L’erreur en milieu de soin

Action portée et gérée par Questionner autrement le soin depuis 2012 sous la responsabilité scientifique  de Dominique Davous.

C’est l’histoire d’un film : Que reste-t-il de nos erreurs ?

C’est l’histoire d’un groupe : Parents et Soignants face à l’éthique en pédiatrie.

C’est l’histoire d’une personne qui a donné corps à ce projet : Dominique Davous.

C’est une histoire intense, douloureuse ponctuée de belles rencontres avec de belles personnes.

C’est avant tout l’histoire d’une jeune fille de 14 ans, la benjamine d’une fratrie de trois filles, hospitalisée pour une leucémie, suivie au quotidien et jusqu’à son décès en 1994, des suites d’une erreur en milieu de soin, par Elie Haddad, alors jeune chef de clinique dans le service d’immuno-hématologie de l’hôpital Necker-Enfants malades AP-HP.

Le travail sur l’erreur en milieu de soin a débuté en 2007 au sein du groupe Parents et Soignants face à l’éthique en pédiatrie, alors sous la co-coordination de Dominique Davous et Franck Bourdeaut, pédiatre oncologue, Institut Curie, Paris.

“Que reste-t-il de nos erreurs ? “ film de Nils Tavernier, réalisé par Nils Tavernier et Gil Rabier en 2012, est un film de formation pour les professionnels de santé (42 min) accompagné d’un livret de formation détaillé.

Le lancement du film a eu lieu lors d’une projection-débat à l’auditorium de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), le 12 novembre 2012. Il explore les regards croisés de soignants et de parents sur une même histoire. Construit selon une progression dramatique croissante autour de trois histoires, le film fait passer de “petites erreurs sans conséquence” sur la santé de l’adolescent, à des erreurs plus graves susceptibles de laisser des séquelles ou allant pour la dernière, jusqu’à provoquer le décès de l’adolescente.

Le DVD du film a été diffusé à plus de 3000 exemplaires et a donné lieu à de très nombreuses actions de sensibilisation et de formation en France métropolitaine, DOM-TOM, Belgique, Suisse, Québec, Algérie, Tunisie… Il a permis de mettre en évidence l’importance de parler de l’erreur et d’accompagner tant les parents que les soignants.

Il a fait l’objet de communications en plénière lors de nombreux colloques.

 

La question de l’erreur en milieu de soin est analysée dans trois principales publications :

  • Davous D, Seigneur E, Auvrignon A, Bourdeaut F et al. L’alliance parents-enfant-soignants à l’épreuve de l’erreur médicaleArchives de pédiatrie, vol.17, N°12 : 1696-1708, 2010. Télécharger l’article
  • Bourdeaut F. pour le groupe “Parents et soignants face à l’éthique en pédiatrie”, Patients et soignants à l’épreuve de l’erreur médicale, Revue Laennec, N°3 : 24-38, 2012. Télécharger l’article
  • Auvrignon A, Davous D, Bourdeaut F, Seigneur E, L’erreur serait de cacherArchives de pédiatrie, lettre à la rédaction, 899, 2015. Télécharger l’article